En la evaluación de los servicios de atención primaria la opinión de los usuarios es un elemento clave. El nivel de satisfacción de los pacientes está influido por sus preferencias que dependen a la vez de factores como las experiencias previas del trato recibido o el grado de resolución obtenido con el tiempo de espera en los servicios 1,2.

Es imprescindible que la dotación de servicios sea la adecuada (es decir, guarde relación con los servicios disponibles y las necesidades de la población) ya que el paciente no siempre tiene capacidad para discernir cuándo precisa de la atención de un profesional.

Esta perspectiva que orienta los servicios de salud hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios es la base del modelo de mejora continua desarrollado por la escuela de Ishikawa, que supone la incorporación de actividades de mejora de calidad a la tarea habitual de los profesionales 3,4.

Dado el triple objetivo del estudio la metodología y tipo de diseño utilizado es también triple como se describe a continuación:

1) En la primera fase del estudio donde el objetivo era la detección de los aspectos susceptibles de mejora se hizo uso de una metodología observacional y un diseño de tipo transversal a partir de una encuesta autocumplimentada por 200 sujetos seleccionados mediante un muestreo aleatorio por conglomerados realizado entre aquellos que se encontraban en la sala de espera del Centro de Atención Primaria (CAP) Rambla de Sant Feliu de Llobregat, centro perteneciente al Instituto Catalán de Salud. Se excluyó del estudio a los pacientes que acudían al médico por primera vez y a los acompañantes. El nivel de confianza del estudio fue del 95%. La búsqueda bibliográfica se realizó en Pubmed-Medline mediante las palabras clave: Calidad, Evaluación, Atención Primaria, Adecuación de recursos y Accesibilidad. El instrumento que se utilizó en esta fase fue la realización de la siguiente pregunta: ¿Qué es lo que menos le gusta a usted de nuestro centro? junto con preguntas de tipo sociodemográfico.

2) Para la segunda parte del estudio se aplicó la metodología de mejora continua constituida por la formación de un grupo de mejora integrado por informantes clave (quienes eran profesionales de distintos estamentos del servicio de atención primaria) para la revisión de los procesos que los pacientes habían percibido como insatisfactorios y que durante tres sesiones identificaron las causas de las quejas de los usuarios.

3) Por último, en la tercera fase del estudio se intervino implantando acciones encaminadas a la corrección de los problemas detectados. Además de ponerlas en marcha, se monitorizaron estas acciones reevaluando los factores que se había señalado como susceptibles de mejora.

Los sujetos encuestados fueron un total de 200 (56% mujeres y 43% hombres) de los cuales un 35% se negó a contestar a la pregunta sobre los aspectos deficitarios del centro. Se obtuvo una mortalidad experimental de 2 sujetos que no contestaron a los datos sociodemográficos, por lo que no se pudieron analizar sus datos. La edad media de los encuestados que contestaron fue de 44,2 años (DT=16,9), siendo algo más elevada en aquellos que se negaron a contestar, 50,3 años (DT=18,5).

Se han encontrado resultados similares a los presentados en diferentes estudios, así, en consonancia con otros autores 14,15-18, las listas de espera y la falta de continuidad de los cuidados son la primera causa de insatisfacción en los usuarios de los sistemas de salud, seguidos del trato recibido y la escasez de algunos servicios 19.

Como conclusiones de algunos estudios se extrae que, del conjunto de elementos que definen la organización de la atención primaria de salud, la accesibilidad 20, la disponibilidad de tiempo 21 y la continuidad 22-28 son los factores que más influyen en la percepción y la satisfacción de los usuarios.

El artículo nos ofrece una nueva aplicación de la implantación de sistemas de calidad total, que se vienen aplicando en las empresas, en el sector de la sanidad pública. Además nos aporta algo novedoso y es la importancia concedida a la percepción de los usuarios de los servicios de atención primaria sobre el servicio y el uso de esta valiosa información como instrumento de mejora en el servicio.

Entre los distintos conceptos de calidad (control de calidad, garantía de calidad, gestión de la calidad y calidad total), la satisfacción es uno de los factores importantes a tener en cuenta 29-31. Por ello, profundizar en la opinión de los usuarios, sus necesidades y expectativas, desde la perspectiva de la calidad percibida 32,33 es de gran importancia. Además la satisfacción es considerada en la actualidad como parte de los resultados de la asistencia sanitaria 34,35.

La satisfacción es consecuencia de los resultados de las vivencias, las actitudes y las creencias personales del paciente, además de ser resultado del esfuerzo de los profesionales sanitarios y de la organización 36.

Vemos como se ha superado ya (o se está superando en nuestros tiempos) el concepto de calidad como el hecho de cumplir con unas normas prefijadas para tomar el concepto de calidad total referente a todos los procesos y personas implicadas en cada proceso. Así, en nuestro caso se toma en cuenta la opinión de los clientes posibles en la sanidad pública como son, por un lado los usuarios de los servicios de atención primaria (encuestas), y por otro los profesionales que reciben constantemente a estos pacientes derivados de otros servicios (grupos de mejora); con todo esto, se consigue conocer qué es lo que quiere el cliente, qué es lo que espera del servicio y su percepción del servicio recibido. De esta forma se intenta adaptar las necesidades o expectativas del cliente a la oferta de servicios sanitarios, aumentando la satisfacción del mismo y mejorando la calidad total del servicio.

Observamos en este artículo la importancia otorgada al hecho de acompañar la calidad técnica con una calidad en el servicio, en la asistencia. Tan importante es la información y diagnóstico que nos proporciona el profesional de la salud como la forma en la que se nos da y todo lo que envuelve a este intercambio de información.

Así, como en otros estudios 37, en el presente artículo las áreas que los usuarios de los sistemas de salud públicos perciben como más susceptibles de mejora no se relacionan tanto con la calidad técnica, sino con las distorsiones que se producen en el acto de servicio (excesiva burocratización, listas de espera, no personalización de la atención, etc). Es decir, los pacientes diferencian los dos conceptos de calidad técnica y asistencial y ven como un aspecto muy importante que el profesional de la salud, además de darle la información correcta respecto a su salud lo sepa escenificar con el paciente ya que si no esta información puede no serles de importancia, al no poder llegar a entenderla. Al ser algo complicado para los pacientes valorar la calidad técnica de los servicios de salud (a no ser que al mismo tiempo que pacientes sean profesionales) lo que los pacientes suelen valorar son los aspectos que acompañan a este tipo de calidad técnica, es decir, los aspectos asistenciales (trato, forma en que se ofrece la información, accesibilidad a los servicios de salud, listas de espera…).

Se sigue destacando en este artículo la importancia que tiene la incorporación de la opinión del usuario de la sanidad pública como un instrumento operativo para la mejora del sistema.

De alguna manera con este tipo de estudios empezamos a incorporar en las organizaciones sanitarias (públicas en este caso) una visión de mejora continua donde se incorporan aspectos que se deberían mejorar (siempre teniendo en cuenta la opinión de los clientes) y posibles soluciones para estos (en este caso se incorporan los grupos de mejora) teniendo en cuenta la mayoría de los elementos que compondrían un plan de mejora típico: áreas de mejora, identificación de las causas de los problemas, soluciones alternativas, identificar responsables para implementar estas soluciones, posible calendario o temporalización para poner en marcha estas soluciones, evaluación de las propuestas y presupuesto. Respecto al presupuesto en este artículo una cuestión muy valorable es que las mejoras propuestas por los grupos de profesionales son bastante realistas y no se basan en alcanzar máximos sino que trabajan sobre soluciones fáciles de implementar tanto en recursos como en costes.

La orientación al cliente es una exigencia de los modelos de calidad, en los que se entiende que las distintas partes interesadas se deben tener en cuenta a la hora de diseñar los productos o servicios por parte de las organizaciones. Llevada a la práctica asistencial supone un paso más en la sustitución del modelo de beneficencia, que tradicionalmente ha imperado en el sector sanitario, por otro de decisiones compartidas 36

En el entorno sanitario, son cada vez más diversas las experiencias en las que se toma en cuenta la opinión del paciente para organizar los procesos asistenciales y las de puesta en práctica de métodos para evaluar la satisfacción del paciente, e identificar potenciales áreas de mejora. Los estudios realizados sobre esta temática que, en los últimos años, se han incrementado notoriamente 36.

El mayor problema de todo esto sería que se quedase en esta acción aislada, es decir, toda esta puesta en marcha requiere de una monitorización más o menos constante y homogénea en los servicios de salud (que se pusiera en marcha en la mayoría de centros y no en uno de forma aislada) y a lo largo del tiempo (que se revise y los equipos de mejora se conviertan en equipos más o menos estables).

Como todo cambio este replanteamiento de la mejora en la sanidad pública podría tener una fase de reactancia por parte de los usuarios o profesionales y por ello es imprescindible acompañar estas acciones de justificaciones e información hacia los afectados acerca del plan puesto en marcha.