Em ambientes clínicos, existem riscos para o paciente e que podem levar a um evento adverso. Falhas do sistema e erros humanos (medicação, diagnóstico, procedimento, ...) podem ocorrer e causar danos aos pacientes. Muitas vezes acontece que os fatores que contribuem para a ocorrência de eventos adversos não são discutidos aberta e livremente. Também não falamos sobre nossos erros ou as falhas do sistema que os provocam.
Definições:
Definimos um Incidente de Segurança do Paciente como um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em danos desnecessários para o paciente. Evento adverso como um incidente inesperado, indesejado e diretamente relacionado aos cuidados de saúde prestados ao paciente e que resulta em dano ao paciente. Falha do sistema como um defeito, avaria ou disfunção no método operacional, nos processos ou infraestruturas de uma organização. Erro humano é a falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano. (Organização Mundial da Saúde, 2009).